IL VACCINO CONTRO IL CANCRO

DELLA CERVICE UTERINA

Dr. Giovanni Stellato
Dirigente Medico
Unità Operativa Complessa Ginecologia
Responsabile Colposcopia e Patologia Cervicovaginale
Istituto Nazionale Tumori Fondazione Senatore G. Pascale
Napoli

Il carcinoma della cervice uterina è il tumore maligno più frequente nelle aree del mondo ove non si pratica la prevenzione con Pap test e colposcopia.

In Italia tale tumore è responsabile di circa 1.700 decessi all’anno, ovvero ogni giorno cinque donne ne muoiono. Circa dieci nuovi casi vengono diagnosticati al dì, per un totale di circa 3.500 all’anno.

Il carcinoma della cervice uterina è sempre preceduto da lesioni precancerose. Queste vengono classificate come lesioni squamose di basso grado (LSIL) oppure di alto grado (HSIL), secondo i criteri citologici (ovvero del Pap test) del Sistema di Bethesda (TBS) del 1992. Dal punto di vista istologico la classificazione corrispondente è quella di neoplasia cervicale intraepiteliale di grado 1 (CIN 1), corrispondente al LSIL, e di CIN 2-3, corrispondente all’HSIL. La classificazione colposcopica, definita al Congresso Mondiale di Colposcopia di Roma del 1990 e modificata al Congresso di Barcellona del 2004, include la zona di trasformazione anormale di grado 1 (ANTZ 1), corrispondente grossolanamente al LSIL-CIN 1, e l’ANTZ 2 (HSIL-CIN 2-3). I tre linguaggi, citologico, istologico e colposcopico, non corrispondono necessariamente tra loro, ma sono una utile semplificazione per esprimere il concetto di lesione precancerosa.

Ogni giorno in Italia si diagnosticano circa 130 nuovi casi di lesioni precancerose di basso grado, corrispondenti a circa 47.000 all’anno. Normalmente la diagnosi si effettua mediante Pap test. La colposcopia rappresenta un esame di secondo livello, in grado di precisare la localizzazione della lesione e permetterne una biopsia mirata. La diagnosi principe è, come sempre, quella istologica da biopsia mirata colposcopicamente.

Le lesioni di basso grado normalmente impongono solo una sorveglianza, dal momento che in almeno il 50% dei casi regrediscono spontaneamente. Quelle di alto grado, invece, necessitano sempre di un trattamento ablativo, affinché possa esserci un riscontro istologico, e, quindi distruttivo, perché possono concretamente precedere un cancro.

Analogamente vengono classificate e trattate le lesioni precancerose della vagina (VaIN) e della vulva (VIN).

Quasi tutte le lesioni precancerose del basso tratto genitale femminile (cervice uterina, vagina e vulva) sono dovute a infezione da Virus del Papilloma Umano (HPV). Tale virus, normalmente trasmesso per via sessuale, è presente prevalentemente nella fascia di età tra i 20 e i 30 anni, con una prevalenza del 15% circa a livello di ambulatori di secondo livello di colposcopia, e in crescita costante.

Tale infezione si manifesta più facilmente nelle ragazze, mentre solo il 10% dei partners maschile di donne con infezione clinica da HPV presentano segni clinici. L’infezione da HPV si diagnostica in fase latente (con tecniche di laboratorio, normalmente su cellula) e in fase clinica, ovvero visibili a occhio nudo o con strumenti, ad esempio il colposcopio.

Esistono oltre cento tipi diversi di HPV, classificati in basse a una variabilità di almeno il 50% del proprio genoma. I più pericolosi sono il 16, responsabile del carcinoma squamoso della cervice uterina, e il 18, responsabile dell’adenocarcinoma della cervice uterina. I tipi 31, 33, 35 e alcuni dei 40 sono a rischio intermedio. I tipi 6 e11 sono responsabili principalmente dei condilomi.

Dal momento che la risposta immunologia, essenzialmente cellulomediata, è precoce ed efficace, un vaccino contro l’infezione genitale da HPV è un obiettivo importantissimo della moderna immunologia.

Il vaccino preventivo per l’infezione genitale da HPV è ormai una realtà, attualmente in commercio anche in Italia. Questo è il risultato di ampi studi e sperimentazioni cliniche su altissimi numeri di pazienti in tutto il mondo, che hanno visto anche l’Istituto nel quale mi onoro di lavorare, come uno dei centri per la sperimentazione.

Il vaccino è tetravalente, ovvero preparato per contrastare i tipi 6, 11, 16 e 18 dell’HPV. In tal modo si fronteggiano sia i tumori maligni che le lesioni condilomatose, molto frequenti e fastidiose in entrambi i sessi. La sicurezza è assoluta, perché gli antigeni utilizzati sono quelli del capside proteico dell’HPV, privo del DNA.

Dal momento che l’infezione da HPV viene acquisita precocemente all’inizio dell’attività sessuale, il modo più razionale per utilizzare tale vaccino (preventivo, non terapeutico) è quello di somministralo prima dell’inizio dei rapporti sessuali. In tal modo si induce una protezione elevata prima di un possibile contagio con l’HPV. L’uso del vaccino è, infatti approvato nelle donne tra i 9 e i 26 anni, prive di infezione da HPV. La migliore strategia è quella di effettuare la vaccinazione, in tre dosi successive, all’età di 11-12 anni. Dal momento che questa fascia di età corrisponde al periodo dell’obbligo scolastico, è realizzabile l’offerta attiva, quindi la vaccinazione anche a ragazze a rischio di deprivazione sociale, ed è anche possibile una migliore comunicazione con famiglie e interlocutori sociali e sanitari. Inoltre, un importante aspetto organizzativo è

rappresentato dall’opportunità di utilizzare le strutture del Servizio Sanitario Nazionale con la stessa organizzazione prevista per le vaccinazioni obbligatorie per l’infanzia, anche ai fini di un migliore follow-up delle paziente. In Italia si prevede dall’anno 2008 la vaccinazione gratuita a tutte le ragazze di 11-12 anni.

Un aspetto importante è che la vaccinazione non elimina assolutamente la necessità di effettuare il normale screening preventivo mediante Pap test periodico a tutte le donne, e colposcopia in presenza di anormalità citologiche. Naturalmente, anche per i costi basi e la facile effettuazione dell’esame, la colposcopia è sempre raccomandata, in particolare tra i 20 e i 30 anni.

L’efficacia del vaccino è vicina al 100%, e dovrebbe mantenersi tale per circa cinque anni. Naturalmente sono necessari ulteriori studi per migliorare le nostre conoscenze a medio e lungo termine, e definire l’opportunità di tale pratica anche nei giovani ragazzi.